Informasjonssamtalen med barn som pårørende ved selvmordsatferd – en selvfølgelig del av selvmordsforebyggingsarbeidet?

Å leve med en mor eller far som vurderer å ta livet sitt, er potensielt traumatiserende for et barn. Barnet kan tenke at det ikke er viktig nok til at livet til mor eller far er verdt å leve. Forelderen er den aller viktigste i barnets liv, og redselen for å bli forlatt kan gi stress­reaksjoner og en opplevelse av at verden er uforutsig­bar og utrygg. Manglende informasjon kan føre til usikkerhet, ensomhetsfølelse og at det enkelte barn blir overlatt til seg selv i å danne forståelse av det som har skjedd. Barn og unge som har foreldre med selv­mordsatferd har derfor behov for hjelp til å skape mening. Konkret informasjon fra trygge voksne om hendelsen, og hva som skal skje fremover, kan bidra til å forebygge feiltolkning og skyld. Helsepersonell er her viktige i å identifisere barna i den akutte krisen og i å bistå familien i å danne mening. Barn skal ifølge helsepersonelloven (2012), ivare­tas ved at a) det gjennomføres samtale med pasienten om barnets behov for informasjon og oppfølging. Videre skal det b) innhentes samtykke til å foreta hensiktsmessig oppfølging. Helsepersonell skal bidra til at c) barnet gis informasjon på en alderstilpasset måte om pasientens sykdomstilstand, behandling og om samvær. Dette innebærer at helsepersonell gjen­nomfører en samtale der barnet involveres, heretter kalt «informasjonssamtalen» (Helsedirektoratet, 2012). Det er utarbeidet veiledere for barn som etterlatte og barn som pårørende ved ulike psykiske helsepro­blemer, men ikke der barnet er pårørende ved selv­mordsatferd. Vår erfaring er at det er et kunnskapshull når det gjelder tematikken. Dette er en stor utfordring fordi selvmordsatferd i familien er skamfullt for mange og snakkes lite om. Helsepersonell, på sin side, kvier seg for å gå inn i tematikken. Målet med denne artikkelen er å peke på noen av de viktigste utfordrin­gene og mulighetene vi som helsepersonell står overfor ved gjennomføring av informasjonssamtalen.
 

Hva vet vi om barn som pårørende ved selvmordsatferd?

Avdelingen til mamma var i de nye bygningene. Røde betongbygninger med klare blå vinduskarmer. De ruvet i terrenget og lyste sykehus lang vei. Pappa Det har gått opp for meg at det ikke nødvendigvis er så omfattende som jeg trodde å gå inn i dette. Det er ikke så mye som skal til for å gi barna noe som kan gjøre en forskjell. Psykiatrisk sykepleier ved akutteamet hadde forklart meg hvor jeg skulle gå, hvilken dør jeg skulle ringe på, og hva jeg skulle si når de åpnet for meg. Jeg ringte på. Usikker på hva som ventet. Hvor-dan mamma ville reagere. Hvordan avdelingen så ut innenfor døren. Det rasler i nøkler, og en ansatt lukker opp. Presenterer seg ikke, ser bare på meg og nikker når jeg sier hvem jeg skal besøke. Viser meg rommet hennes. Jeg åpner døren forsiktig. Hun ligger stille i sengen. Snakker ikke. Det ser ut som hun sover. Jeg ser meg rundt. Det ligger en notisbok hvor de fører opp hvilke medisiner hun får, hva hun spiser, når hun sover, og hva hun snakker om når hun er våken. Blar gjennom den. Finner ingen nyttig informasjon. Det står ingenting om hun tok medisinen med vilje eller om det var et uhell.

Det er ingen offentlig registrering av selvskading eller selvmordsforsøk i Norge. Folkehelseinstituttet anslår at 4000–6000 personer forsøker å ta livet sitt i Norge hvert år. Hvor mange av disse personene som er for­eldre, har vi ikke nasjonale tall på. Tall fra registrering av pasienter innlagt etter selvmordsforsøk gjort på akuttposten på AHUS over en treårsperiode anslår at 16–19% har barn, at 1% er i fødselspermisjon og at 5% har eneomsorgen for barn (Lunde et al., 2018).

I en studie blant pasienter innlagt etter selvmords­forsøk (Cerel, Frey, Maple, & Kinner, 2016) fant man at 1/3 av barna visste om forsøket og at 1/4 av dem hadde vært direkte vitne til forsøket. Studien var basert på foreldrenes kjennskap til sine barns viten. Barna selv ble ikke spurt. Det kan antas at tallene ville vært større dersom barna selv fikk dele det de visste i trygge omgivelser.
 

Informasjonssamtalen med barn er god forebygging

Ivaretakelse av barn som pårørende ved selvmordsatferd kan være god forebygging. Oppsummert forskning indikerer at det er betydelig statistisk risiko for skjevutvikling og senere utvikling av egen patologi for denne gruppen barn (Lunde et al., 2018; Grimholt, Lunde, & Moe, 2019). Blant annet viser denne gruppen økt risiko for skolevansker, avhengighet av tyngre narkotiske stoffer og kriminalitet.

I tillegg tyder resultatene på at det er en betydelig generasjonsoverføring av selve selvmordsatferden mellom foreldre og barn, også når det er kontrollert for psykopatologi (Grimholt, Lunde & Moe, 2019).

Flere kunnskapsoppsummeringer finner at barn som har vært eksponert for foreldres selvmordsforsøk selv kan utvikle selvmordsatferd tidligere i livet (Goodday et al., 2019; Hua, Bugeja, & Maple, 2019).

Tilgjengelig forskning tyder på at foreldres selv­mordsatferd kan være del av et større og sammensatt problembilde i familien. F.eks. samvarierer selvmord­satferd hos foreldre i studiene som er gjort med sosiale faktorer som lav utdanning, økonomiske vansker, rusmiddelavhengighet og vold (Lunde et al., 2018, Grimholt et al., 2019).

Som et ledd i forebygging av skjevutvikling, og senere utvikling av egen patologi, er det av stor betyd­ning at det settes inn forebyggende tiltak for nettopp denne gruppen barn og unge. I dette arbeidet er det også viktig å styrke den enkeltes opplevelse av mest­ring og tro på egen fremtid. Mange av barna og de unge kan streve med tanker og spørsmål knyttet opp til om de også blir syke som voksne, er dette arvelig, og ikke minst, hva skjer med meg hvis mamma eller pappa tar sitt eget liv? Informasjonssamtalen er et viktig ledd i det forebyggende arbeidet da vi på et tidlig tidspunkt kan få innblikk i barnet eller den unges erfaringer og tanker.
 

Utfordringer med antakelsen om barn som beskyttende faktor

Det kan se ut til at en rådende forståelse er at barn er en beskyttende faktor mot selvmordsforsøk. Men i en større kvalitativ studie fant Frey, Hans og Cerel (2016) at samspillsproblematikk med eget barn kan være utløsende hendelse for selvmordsforsøket.

I en annen studie fant man at pasienter som åpent delte med familien hva som hadde skjedd i etterkant av selvmordsforsøk opplevde reduksjon i depresjons­symptomer i etterkant sammenliknet med de pasien­tene som ikke delte (Frey & Cerel, 2016). Nyere kunnskapsoppsummeringer konkluderer med at vi ikke kan bryte den sterke arvbarheten ved å behandle selvmordsatferden isolert, men at man må adressere de opprettholdende faktorer i familiesystemet og samspillet mellom foreldre og barn (Gooday et al., 2019: Hua et al., 2019). Det er mye som tyder på at det å gjøre godt pårørendearbeid ved foreldres selvmord­satferd kan bidra til å redusere risikoen hos både forelder og barn.
 

Arbeidet med implementering av informasjonssamtalene er «nybrottsarbeid». Deltakerne har gjennomgående formidlet opplevelsen av å stå helt alene i dette komplekse arbeidet og opplevelsen av at det ikke er noen andre å spørre i arbeidshverdagen.

Fra plikt til praksis. Hvorfor er det så vanskelig?

I 2009 fikk barn status som pårørende. § 10 a i Lov om helsepersonell (2012) viser til at helsepersonell har plikt til å ivareta mindreårige barn som pårørende. På tross av den klare lovteksten, er det vår erfaring at informasjonssamtalen til barn ved foreldres selvmord­satferd gjennomføres tilfeldig og unntaksvis.

Vår erfaring er at det finnes hindre for gjennom­føring av samtalen både i den ytre strukturen på arbeidsplassen, så vel som det som skjer på innsiden i den enkelte behandler. Dette er i tråd med etablert kunnskap i implementeringsforskning (Fixsen et al., 2005).

Erfaringene vi vil dele er hovedsakelig hentet fra to kilder: 1) vår kontakt med praksisfeltet i forbindelse med todagerskurset «Ivaretakelse av barn som pårø­rende når mor eller far strever med selvmordsatferd» og 2) vår erfaring med implementering av informasjons­samtaler ved et akutteam i spesialisthelsetjenesten.
 

Utvikling av kurstilbudet og veiledning

Todagerskurset, et pionerarbeid
Det er etablert gode råd for hvordan man kan snakke med barn og ungdom som er etterlatte etter selvmord (Norge Helsedirektoratet Avdeling psykisk helse og 2011; Raundalen, 2016) Det er imidlertid lite tradisjon for å snakke med og ivareta barn som pårørende når foreldre strever med pågående selvmordsatferd.

Med bakgrunn i dette, ble todagers kurset «Ivare­takelse av barn som pårørende når mor eller far strever med selvmordsatferd» utviklet i 2019 i samar­beid mellom RBUP Øst og Sør og RVTS Øst. Kurset har sitt kunnskapsgrunnlag fra oppsummert forskning, kursholdernes kliniske erfaringer fra henholdsvis DPS, BUP og barnevernstjenesten og historier fra pårørende (Lunde et al., 2018, Grimholt et al., 2019). Kurset er også et resultat av et brennende faglig enga­sjement for denne gruppen foreldre og barn. Vi hadde hver for oss med oss erfaringer av hvor stor kontrasten kunne være mellom hjelpebehov og hjelpetilbud for disse familiene. Vi har erfart hvor preget både foreldre og barn kan være av hemmeligholdelse, manglende språk og manglende forståelse for det som har skjedd. Vi har også kjent på egen vegring for å ta inn barna til samtale og erfart hvor vanskelig det kan være å være hjelper i møte med det som ingen snakker om. Disse erfaringene ble viktige i utformingen av kurstilbudet.
 

I begynnelsen var det redsel for å gjøre vondt verre, som holdt oss igjen. Også tror jeg at vi har fått erfaring med at dette går veldig mye bedre, det har åpna opp mange flere dører enn vi hadde tenkt og også gitt anledning til å styrke mamma og pappa i foreldrerollen, som har vært fint da.
Psykiatrisk sykepleier ved akutteamet

Målgruppen er helsepersonell fra 1) spesialisthelse­tjenesten; psykisk helse og somatikk og 2) kommunalt nivå; ansatte fra NAV, barnevernstjenesten, psykiske helseteam og legevakt.

Den brede målgruppen illustrerer hvor mange instanser som blir berørt av denne problematikken og betydningen av tverrfaglig samarbeid i dette kom­plekse feltet.

Kursene var initielt åpent for alle, men det har underveis blitt en dreining mot at kursene også tilbys for det enkelte helseforetak for å sikre implementering. Det er ingen retningslinjer som tilsier at kurset er obligatorisk for noen behandlergrupper. Det er imid­lertid et ønske at barn som pårørende ved selvmords-atferd får en betydelig større plass i revisjonen av de nasjonale retningslinjene.

De to kursdagene belyser informasjonssamtalen med barn ved foreldres selvmordsatferd fra tre inn­fallsvinkler: 1) Fenomenforståelse, 2) Terapeutens utfordringer og 3) Konkret ferdighetstrening.

Arbeidet med implementering av informasjons­samtalene er «nybrottsarbeid». Deltakerne har gjen­nomgående formidlet opplevelse av å stå helt alene i dette komplekse arbeidet og opplevelsen av at det ikke er noen andre å spørre i arbeidshverdagen. Flere har tatt kontakt på telefonen med oss for å drøfte aktuelle problemstillinger de står oppe i, eller spørre om helt konkrete råd i forkant av en samtale. Kurstilbudet har vært i kontinuerlig endring, og utviklingen har skjedd i tett samhandling med praksisfeltet og deltakerne på kurset. Blant annet tilbyr vi i dag, i tillegg til kurset, opplæring til spesifikke sykehusavdelinger der målet er å danne lokale kompetansebaser.
 

Veiledning: Fra individ til familiefokus

Implementeringsprossessen ved et akutteam på DPS
Vi fikk også behov for å finne ut mer om hva som bidrar til at kunnskap fra kurset blir implementert i praksisfeltet. En anbefaling fra implementeringsteori er å sikre trening og veiledning tett på praksis (Joyce & Showers, 1980; Fixsen et al., 2005). I etterkant av et todagerskurs ble derfor et akutteam ved et av de største helseforetakene i Norge tilbudt veiledning. Veiledningen har vedvart i tre år, med noe lavere frekvens under pandemien.

Før oppstart ble veiledningen forankret hos ledelse og hos en erfaren behandler. Det ble vurdert at teamet hadde tilstrekkelig med administrativ støtte til å sette i gang en veiledningsprosess. Det ble satt av tid til trening og veiledning. Den erfarne behandleren ble en viktig nøkkelperson i samarbeidet mellom veileder og teamet. Et eksempel er at hen jevnlig etterspurte barn og barnesamtalen når nye pasienter kom inn. Reflekterende team ble brukt som veiled­ningsmetode. Hensikten var at teamet selv skulle kunne drive veiledningen på sikt (Andersen, 1987).

I løpet av veiledningsprosessen økte antallet informasjonssamtaler ved teamet fra 0–14. Det var mellom ett og fire barn i hver familie. Deltakerne gav selv uttrykk for at tryggheten på å gjennomføre infor­masjonssamtaler med barn og ungdom hadde endret seg; en behandler uttrykte: «Hvis vi kan ha barnesamtaler når foreldre strever med selvmordsatferd, kan vi jobbe med alt annet».

Manglende ferdigheter og redselen for å destabilisere pasienten
I et fokusgruppeintervju med akutteamet før oppstart av prosjektet, kom det frem flere barrierer mot imple­mentering. Redselen for å gjøre situasjonen verre for pasienter med selvmordstanker, kom frem som et av hindrene i å gjennomføre informasjonssamtalene. En behandler sa: «Vi sitter overfor pasienten, kjenner trykket. Selvmordsatferden får forrang. Dersom vi hjelper forelderen først, hjelper vi barnet indirekte». En annen behandler uttrykte: «Alliansen er sårbar i utgangspunktet. Å legge en ny byrde til den suicidale pasienten. Vi gjør ikke det. Vi hjelper forelderen først, og jobber med eventuelle utløsende faktorer for selvmord».

I veiledningen ble det lagt til rette for deling. Egen usikkerhet i møtet med barn og unge, deling av nye erfaringer og utprøving av ferdigheter ble koblet til relevant kunnskap. Det var behov for å minne på at strev i foreldrerollen kan være utløsende faktor for foreldres selvmordsatferd (Cerel et al., 2016). I etter­kant sa en av deltakerne: «I begynnelsen var det mye redsel for å gjøre vondt verre, som holdt oss igjen. Også tror jeg at vi har fått erfaring med at dette går veldig mye bedre, det har åpna opp veldig mange flere dører enn vi hadde tenkt og også gitt anledning til å styrke mamma og pappa i foreldrerollen, som har vært fint da».
 

Jeg tenkte i utgangspunktet at dette må jeg gjøre masse av for å få det til, også har det hjulpet veldig mye å ha bare en samtale.
Psykolog ved akutteamet

Når foreldrene sier nei til informasjonssamtale

Ved oppstart av veiledningen ga flere av deltakerne uttrykk for at det var vanskelig å få forelderen til å gi samtykke til informasjonssamtalen. Behandlerne var bekymret for å komme i en situasjon der de måtte vurdere omsorgsevnen i en akutt selvmordskrise. Foreldrene, på sin side, var bekymret for at omsorgs­evnen ble vurdert i en sårbar periode. Resultatet var at behandlerne raskt aksepterte foreldrenes avslag. Dette ble tematisert av en av behandlerne; «Jeg spør om barnesamtale også sier forelderen nei det vil jeg ikke, også kjenner jeg, puh, det var godt».

Underveis ble det tydelig for deltakerne at deres egen vegring påvirket foreldrenes motivasjon. Vi brukte veiledningen til å snakke om usikkerheten og ubehaget, hva det kan handle om og hvordan over­komme dette. Når foreldrene sier nei, svarer behand­lerne i dag at de oftere prøver litt til, de spør på ulike måter, og de oppfordrer foreldrene til å snakke med barna selv. Videre foreslår de for foreldrene å snakke med andre hjelpere som behandlere på helsestasjon, helsesykepleier og andre. En av behandlerne utdyper: «Når vi ikke har kommet i posisjon til å få inn barna, så har vi likevel kunnet gi foreldrene en bevissthet. Jeg opplever at det er en aha-opplevelse for de noen ganger, for jeg tror de ofte har en tanke om barna at de er skjerma og ikke får med seg så mye. Så jeg tror at bare det å snakke litt om hva barna kan tenke og hva de kan ta med seg av skyld og ansvar og sånne ting, jeg håper det har effekt når de kom-mer hjem. En bevisstgjøring da».

En annen behandler uttrykker: «I begynnelsen var det vanskeligere å ta det opp. Jeg var kanskje redd for at pasienten skulle bli krenka, eller jeg vet ikke. Men nå er det helt som å spørre om suicidalitet, det er liksom like naturlig. Det er mer normalt».

Veiledningsprosessen og todagerskurset har hatt en gjensidig påvirkning. Erfaringene fra veiledningen har bl.a. ført til at planleggingen av informasjonssamtalen i større grad vektlegges i kurset. I planleggingsfasen kommer kursholderne med konkrete eksempler på hva en kan si til foreldre og om hvordan validere, bruke kognitive teknikker og psykoedukasjon for å motivere foreldrene til samtale. Kursdeltakerne har også gjort oss oppmerksomme på at hva samtalen heter kan ha betydning for om foreldre takker ja eller ikke. Ved å kalle samtalene informasjonssamtaler, i stedet for barne-samtaler, er det lettere for foreldrene å akseptere at barna deltar i behandlingen fordi det gir større trygghet.
 

Manglende ferdigheter i å snakke med barn om foreldres selvmordsatferd

Behandlerne i akutteamet er sykepleiere, psykologer og leger med utdanning og praksis fra behandling av voksne. I forkant av veiledningen uttrykte flere at de ikke hadde ferdigheter i å snakke med barn, og i hvert fall ikke å snakke med barna om selvmordstematikk. En sa: «Det er vanskelig å snakke med barn om dette. Hva skal vi si? Hvilket nivå skal vi legge oss på? Hva bør fokus være? Hvilke tiltak skal vi iverksette? Det er så mye lettere å ha barnefokus i andre samtaler (...). Det ender opp med at vi lever i fantasien at barna ikke vet».

Erfaring fra veiledningen var at den første infor­masjonssamtalen var den største barrieren, og at det tok lengre tid enn planlagt å komme i gang. Når behandlerne først hadde hatt en informasjonssamtale var det noe som løsnet. En uttrykte det slik: «Jeg tenkte i utgangspunktet at dette må jeg gjøre masse av for å få det til, også har det hjulpet egentlig veldig mye å ha bare en samtale. Det har gjort det veldig mye lettere at jeg skal gjøre det igjen. Det er ikke så skummelt som man tror på en måte». En annen behandler utdyper: «det har gått mer opp for meg hvor lite som skal til da. Sånn at bare det å møte disse barna en gang og gi litt informasjon om det mamma eller pappa sliter med. At det kan ha så mye å si. Jeg ser på barna også at de har hatt en fin opplevelse med å være her og kanskje vil de fortsette samtalen hjemme. Det er ikke så mye som skal til».
 

Betydningen av å etablere en felles forståelse blant behandlerne på avdelingen

En behandler forklarer betydningen av felles språk i teamet: «Jeg tenker at det handler jo mye om at vi har fått et eller annet språk, at vi har fått en eller annen forståelse som gjør at vi har blitt tryggere på å tørre å gjøre det da. Jeg tenker for ett år tilbake hvis vi ikke hadde gjort dette så hadde vi ikke hatt dette språket sammen med barna heller. Da hadde vi bare kjent på masse vegring».

En annen beskriver betydningen av å få hjelp til å gjøre kunnskapen fra kurset til sitt eget. «Dette med barnets behov for å slippe og bære skyld og ansvar. Det å ha disse stikkordene med seg har vært veldig fint. Og egentlig det å gi dem en god opplevelse av å ha vært der. Selv om de ikke nødvendigvis har snakket veldig mye, men at de på en måte kan gå ut herfra og det har vært ok å være her. At bare det i seg selv kanskje kan være noe fint da. At vi har en samtale som er liksom konsentrert om dem da. At de blir sett. At foreldrene også har fokus på barna i samtalen».

Terapeutens evne til å tåle egen usikkerhet blir i forskningen trukket frem som en sentral terapeut­ferdighet (Nissen-Lie et al., 2017). Dette blir også beskrevet av deltakerne i prosjektet. «Jeg tror noe av det som kan være utfordrende med det, men som har vært en veldig fin opplevelse, det er at man jobber to og to, og så må man plutselig vise en helt annen side av seg selv overfor en kollega. Og gå inn i noe helt ukjent og bli vaklende. Det synes jeg i hvert fall i første samtalen».

En annen behand­ler følger opp dette: «For man inntar en helt annen type rolle i forhold til et barn da. Som vi ikke vanligvis ser her på akutteamet. Og så har det vært en veldig fin opplevelse egentlig. Alle har vært usikre, så det har vært fint å gå inn i det sammen og».

Etter hvert som tryggheten hos behandlerne i teamet øker, beskriver deltakerne større tilfang på kreativitet og kunnskap. De har vist større lekenhet i møte med barna. De har brukt Duplo og Lego og rolle-spilt med figurer, de har tegnet med barna og lagd en egen barnekrok på venterommet.

Teamet opplevde prosjektet som meningsfullt, og at det var faglig utviklende. Behandlerne fortalte engasjert om barn som plutselig hadde tatt opp kon­takten med helsesykepleier, samarbeid i barnehager som ble bedre, tiåringen som endelig tok mot til seg og kunne fortelle noe viktig til den syke moren sin mellom samtalene, og betydningen av å møte voksne pårørende som ikke hadde blitt snakket med som barn. De oppdaget også stadig noe nytt i informasjons­samtalene. «Vi har hatt som intensjon å gi barna en tillatelse til at de også kan benytte seg av andre voksenpersoner, vi har snakket om hvilke andre som er rundt barnet – lærer, helsesykepleier, og i familien – at det er helt greit at de også har sitt behov for å dele dette da, snakke om dette (...) jeg opplever at når vi har tatt det opp så virker det som ikke barnet har tenkt på det, som en mulighet på en måte. De er ofte så lojale.»

I løpet av prosessen ga behandlerne uttrykk for at det var godt å se hvordan forelderen gradvis kom i posisjon til å hjelpe barnet sitt å bearbeide det som hadde skjedd. En av behandlerne beskrev det slik: «Når jeg stiller et spørsmål så ser han på mor, så får han en bekreftelse på at det er greit å snakke». Barnas ståsted og deres opplevelser og følelser, fikk således hovedvekt i samtalen. Det skjedde altså en endring fra individ- til familiefokus.

Tristhet var et tema som gikk igjen i veiledningen og handlet i stor grad om sorgen over alle de barna de ikke tidligere har fulgt opp: «Jeg har kjent at jeg har vært litt trist i prosessen også (...). Det var så lett gjort på et vis, selv om jeg grudde meg mye før, så var det ikke så, det var ikke en vanskelig ting å gjøre. Ser litt sånn tilbake på de pasientene jeg ikke har snakket med der jeg tenker at jeg har følt at jeg har svikta da».
 

Hindringer i systemet

I tillegg til hindringer hos den enkelte terapeut beskri­ver deltakerne også hindringer i rammer og struktur på arbeidsplassen. De kan gi uttrykk for frustrasjon over at det kan oppleves som nærmest umulig å få til trening i etterkant av kursene. For lite tid, lite egnede lokaler, dårlig tilpasset journalsystem og lite leder­støtte, er utfordringer vi ofte hører om. Vi har samlet og systematisert erfaringer fra klinikken om ulike strukturelle utfordringer og forslag til hvordan løse dem. Vi opplever at vi siden 2019 nærmest har utviklet en «erfaringsbank». Flere deltakere ved kursene våre deler opplevelsen at ivaretakelse av barn som er pårørende blir en oppgave ved siden av svært mange andre, også fra lederhold, og at muligheten til å sette av tid til ny læring er mangelvare. Ved akutteamet er behandlerne opptatt av at en viktig nøkkel for imple­mentering av samtalene var at prosjektet ble prioritert av leder og at veiledningen har vedvart over tid.

Deltakerne i kursene oppgir også stor gjennom­trekk som et hinder for implementering. Dette gjelder spesielt de som jobber i spesialisthelsetjenesten. Behandlere og særlig spesialister forsvinner ut av organisasjonen med verdifull kunnskap og erfaring.

En konsekvens av de dårlige rammene er at ansvarspulverisering lett kan oppstå og antakelser om at barna bedre ivaretas i neste ledd. En behandler uttrykte ved prosjektstart: «De er inne ved akutteamet så kort. Vi åpner ikke opp for disse samtalene. Det er bedre at de ivaretas andre steder». I dag sier flere i teamet: «Det er umulig ikke også å ha barneperspektivet når vi nå får inn nye saker».
 

Ivaretakelse av barn som pårørende ved selvmords-atferd er skreddersøm og systemarbeid

Det er vår påstand at det å bygge opp tilbudet omkring barn som pårørende ved selvmordsatferd i aller høy­este grad er skreddersøm og systemarbeid ved det enkelte sykehuset. Å sende enkeltansatte på kurs er ikke tilstrekkelig for at komplisert kunnskap settes ut i praksis. Et system som muliggjør og skaper struktur rundt informasjonsarbeidet over tid er viktig. Arbeidet bør forankres og prioriteres hos lederne helt fra top­pen og ned til lederen for det individuelle behand­lingsteamet. Vi har erfart hvordan lokal pionerånd og oppfinnsomhet har skapt løsninger som fungerer lokalt. Noen av disse løsningene kan også fungere for andre. Atter andre kan dra nytte av kunnskap om hvordan man kan jobbe med å skape en skreddersydd løsning. Noen har blant annet planer om å samarbeide tettere med barne- og ungdomsfeltet.

Lovendringen i 2009, der det ble vår plikt å ivareta barn som pårørende, har ført til lite endring for barn som pårørende etter selvmordsforsøk. Kanskje har vi undervurdert hvor mange potensielle dilemma dette arbeidet byr på, hvordan det utfordrer oss følelsesmessig og faglig, og hvor mange strukturelle hindringer det er for at den enkelte behandler skal ha mulighet til å gjennomføre det. Vi har erfart at endring ikke er så vanskelig å gjennomføre som man kan frykte, men ansvaret kan ikke hvile på den enkelte behandleren alene. Det er et lederansvar. Det er viktig at sykehus­lederne holder for øye at ved å prioritere barn som pårørende ved selvmordsatferd, kan vi forebygge og møte barna igjen som voksne pasienter.