Artikkelen er fagfellevurdert
Hensikt: Utforske faktorer som fremmer gode pasientforløp i korttidsavdeling på sykehjem.
Metode: Studien hadde et etnografisk observasjonsdesign med deltakende observasjon og intervju. Analysen viste fem kategorier og et overordnet tema.
Resultat: Å samhandle om systematikk og flyt i det daglige arbeidet, utvikle tverrprofesjonelt samarbeid, involvere pasient og pårørende, samhandle på tvers av nivåene i helsetjenesten samt maksimere begrensede ressurser var faktorer som fremmet gode pasientforløp.
Konklusjon: Å sikre gode forløp i korttidsavdelinger er krevende, og begrensede ressurser synes å være en kritisk faktor. Samhandlende innsats fra en rekke aktører er nødvendig for å fremme gode pasientforløp.
Nøkkelord: Observasjonsforskning, etnografi, organisering, samhandling, sykehjem
Politiske og strukturelle reformer påvirker helsetjenestene internasjonalt (1) og nasjonalt (2). Endringene skyldes et behov for mer kompleks helsehjelp til en aldrende befolkning, nedgang i antall sykehussenger og kortere liggetid på sykehus (3).
Siden samhandlingsreformen ble innført (2), har kommunene fått økt pasientgjennomstrømning og behandlingsansvar. Det har medført ulike korttidstilbud (4) og differensierte tilbud (5) på sykehjemmene. Noen kommuner har lyktes (6), men forskning tyder på at det er utfordringer knyttet til kapasitet, organisering og kvalitet (7–11).
Dagens helsetjenester betegnes som et komplekst system under press (10, 12) med mange overganger i et pasientforløp (9). Pasientenes sammensatte behov krever sammensatt kompetanse og tjenester på flere nivåer. Det forventes effektivisering samtidig som at kvaliteten bevares og bedres, samt at nye organisatoriske løsninger utvikles (12).
Ingstad (13) hevder at helse- og omsorgstjenestene må være innovative for å løse utfordringene. Fremfor å gjøre mer og arbeide raskere må nye arbeidsmetoder eller samarbeidsformer innføres.
Allen (14) beskriver sykepleieres sentrale rolle knyttet til organisering av pasientforløp. Mens den direkte pasientomsorgen er pasientfokusert og sykepleieledelse er enhetsfokusert, er organiseringsarbeid rettet mot styring av pasientforløp. I organisasjoner under utvikling er pasientforløpene gjerne komplekse, noe som gjenspeiles i arbeidet med å organisere dem.
Gode pasientforløp karakteriseres av å være sammensatt og koordinert slik at de fremmer samhandling, pasientsikkerhet og pasienttilfredshet og sikrer effektiv ressursutnyttelse (9).
Det er imidlertid behov for mer kunnskap om utviklingen av gode pasientforløp innen de enkelte helse- og omsorgstjenestene (4, 5, 9) og for forbedringsarbeid for helhetlige, koordinerte og enklere pasientforløp (4). Det vil kunne bidra til å gjøre endringsarbeidet som pågår i tjenestene, kunnskapsbasert og hensiktsmessig.
Hensikten med denne studien var derfor å utforske faktorer som fremmer gode pasientforløp i korttidsavdeling på sykehjem. Studien var del av et større prosjekt som omhandlet sosial innovasjon på sykehjem.
Der var et vesentlig funn å skape gode pasientforløp, som sammen med tidligere forskning dannet grunnlaget for følgende forskningsspørsmål: Hvilke organisatoriske faktorer fremmer gode pasientforløp i korttidsavdeling på sykehjem?
Studien hadde et etnografisk observasjonsdesign med observasjoner og intervjuer ved to sykehjem i en norsk kommune. Sykehjemmene deltok i det NFR-finansierte forskningsprosjektet «Sosial innovasjon i sykehjem» (tildelingsnummer 256647), og ble valgt fordi de var eksempelsykehjem kjent for innovasjon og god kvalitet.
For å imøtekomme intensjonen med samhandlingsreformen ble tre langtidsavdelinger på de to sykehjemmene i 2014 omgjort til korttidsavdelinger med til sammen 29 senger. Lege- og sykepleiedekningen ble styrket, og avdelingene fikk fysioterapi- og ergoterapitjenester.
Omorganiseringen innebar store endringer i funksjons- og ansvarsområdet for pleiepersonalet. Endringene fordret et betydelig innovasjonsarbeid, som hadde pågått i tre år da prosjektet startet. Korttidsavdelingene ga et medisinsk og rehabiliterende tilbud, der to senger var for kommunal øyeblikkelig hjelp.
Pasientene kom fra sykehus for medisinsk oppfølging og/eller rehabilitering eller fra hjemmet for utredning og/eller behandling av helsetilstand, justering av hjelpebehov eller avlastning. Oppholdet var tidsbegrenset med variasjon fra dager til måneder, vanligvis mellom to og fire uker.
Avdelingene hadde fagledere (sykepleiere) som delte sin tid likt mellom ledelse og klinisk arbeid. Noen sykepleiere hadde videreutdanninger som kreft- eller intensivsykepleie. Hver institusjon hadde sykehjemslege i 100 prosent stilling. Fysioterapeuter og ergoterapeuter var lokalisert utenfor sykehjemmet.
Første- og andreforfatteren gjennomførte intervjuer og observasjoner. Observasjonene foregikk over en periode på 16 måneder fra høsten 2016 til høsten 2018, totalt 320 timer. Vi brukte en observasjonsguide som var utviklet fritt etter Polit og Beck (15).
I observasjonsnotatene konsentrerte vi oss om hendelser og samtaler som samhandling mellom personalet og pasientene i ulike situasjoner og faglige møter og rapporter. For å synliggjøre aktørenes aktivitet var guiden strukturert slik at det fremkom hvem som deltok, og hvilken rolle aktørene hadde. I tillegg ble teoretiske, metodiske og personlige refleksjoner notert.
Til intervjuene utviklet vi en guide strukturert rundt beskrivelse av sykehjemmet, eksempler på innovasjon, innovasjonsprosesser, innovasjonskompetanse og betingelser for innovasjon.
Vi tok feltnotater direkte og redigerte dem i etterkant eller skrev dem så kort tid etter hendelsen som mulig. Forskerrollen varierte fra nøytralt observerende til mer deltakende, og referat fra samtaler med ulike aktører inngår i datamaterialet. Intervjuene ble tatt opp og skrevet ut verbatimt.
Så foretok vi en koding av meningsenheter, som deretter ble strukturert til underkategorier. Underkategoriene ble slått sammen til fem kategorier, og et overordnet tema fremkom. Analysen resulterte i følgende kategorier:
Kategoriene utgjorde til sammen det overordnede temaet Samhandling fremmer gode pasientforløp (tabell 1).
Prosjektet ble tilrådd av Norsk senter for forskningsdata (NSD). Ledelsen ga skriftlig informert samtykke til å delta i studien. Vi informerte ledelsen og de ansatte om studien i dialogmøte i forkant og underveis. De var innforstått med at det foregikk feltarbeid, og at de kunne reservere seg mot å delta. Pasienter, pårørende og andre ble informert gjennom oppslag på avdelingene.
I det følgende presenterer vi kategoriene og det overordnede temaet.
Pleierne uttrykte at daglige tavlemøter bidro til felles vurderinger, og at ernæringskartlegging og bruk av sjekklister medførte nye og tettere samhandlingsmønstre. Feltnotatene viste at legen og sykepleierne samarbeidet tett om medisinsk behandling, legemiddelgjennomgang og behandlingsavklaring.
I samtaler uttrykte de at slike former for systematikk bevisst var arbeidet frem etter at avdelingene ble omgjort til korttidsavdelinger. De sa også at det hadde vært krevende, men lærerikt for personalet, som var vant til arbeidsrytmen på langtidsavdeling.
I intervjuet sa en leder følgende: «Vi måtte snu fort fra langtid til korttid uten tid til å forberede personalgruppa. Det var en utfordrende prosess.»
I ukentlige tverrfaglige møter ble pasientenes situasjon gjennomgått av fagleder, lege, fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier fra innsatsteam for hjemmerehabilitering samt en representant for søknadskontoret.
Halvveis i oppholdet var det samarbeidsmøte mellom pasienten, de pårørende og relevante fagpersoner og instanser. Før pasientene reiste hjem, hadde ansatte på avdelingen møte med hjemmesykepleien.
Legene og faglederne hadde et særlig tett og tillitsbasert samarbeid, noe de selv ga uttrykk for, og som ble observert. I sin kombinerte utøvende og ledende rolle opplevde faglederne å få god oversikt over prosesser i avdelingen og bli dypt involvert i pasientenes forløp.
Fysioterapeuter og ergoterapeuter fulgte opp avdelingens pasienter på besøksbasis og etter behov, ofte i nært samarbeid med primærkontakten og annet pleiepersonale.
Ansatte uttrykte at de hadde et godt samarbeidsklima, og i de tverrfaglige møtene var deltakerne aktive, lyttende, saklige og konstruktive. Når det var tilløp til utfordringer i samarbeidet, forsøkte de å forebygge konflikter gjennom brobyggende tiltak og minnelige løsninger.
For eksempel arrangerte de dialogmøte da det oppsto utfordringer i samarbeidet med fysioterapitjenesten: «Fagleder gir uttrykk for at fysioterapitjenesten ikke i tilstrekkelig grad prioriterer kontinuitet i sykehjemmet […] Terapeutene ser at her har de et forbedringspotensial» (feltnotater).
I møtet kom det frem at utfordringen hadde sammenheng med den totale kapasiteten i kommunen, men partene avtalte ulike tiltak som ville kunne bedre situasjonen.
Legene involverte systematisk pasienter i spørsmål om medisinsk behandling og behandlingsavklaring. Vi så en tett interaksjon mellom pasienten og fysioterapeuten i treningsøkter. Samarbeidet med de pårørende foregikk i form av telefonsamtaler og kontakt når pårørende var på besøk. I tillegg var involvering satt i system.
Halvveis i oppholdet møttes pasienten, de pårørende, aktuelle fagpersoner og representanter for besluttende instans i kommunen for å komme frem til en avklaring av oppholdets lengde og innhold, og en omforent konklusjon om det fremtidige tjenestenivået.
I samtaler uttrykte de ansatte at de opplevde møtene som vesentlige og krevende. De var opptatt av at både pasienten og de pårørende skulle føle seg ivaretatt, og tilstrebet en balanse mellom deres preferanser og hensynet til en rettferdig bruk av kommunens begrensede ressurser. De lyktes ikke alltid med å nå en omforent konklusjon, og det var ikke alltid mulig å imøtekomme ønskene til de pårørende.
Samhandlingen mellom korttidsavdelingene og andre instanser i kommunen foregikk gjennom skriftlige internmeldinger og telefonsamtaler. Korttidsavdelingen samhandlet også med sykehus. Inn- og utskriving foregikk digitalt gjennom pleie- og omsorgsmeldinger.
Når det var behov, kom ambulerende team ved sykehusets alderspsykiatriske avdeling til korttidsavdelingen for å samarbeide om enkeltpasienter. Noen pasienter ble innlagt på sykehus, men mye ble håndtert på avdelingene.
Sykehjemslegene hadde omfattende samarbeid om enkeltpasienter med spesialister i sykehus: «Legen er opptatt av å ha en god kontakt med sykehuset, og opplever at leger på begge nivåer har fått flere oppgaver […] Like etter at møtet har begynt, får legen en telefon fra sykehuset og forlater møtet» (feltnotater).
Enkelte sykepleiere hadde relevant spesialkompetanse, men ifølge en av legene var det utfordrende at den samlede medisinskfaglige kompetansen var begrenset. De hadde utfordringer knyttet til grunnbemanning, sykepleiedekning og akuttmedisinsk kompetanse hos sykepleierne.
«Mesteparten av tiden på møtet ble brukt til å avklare hva man ønsket å melde inn av behov for høyere bemanning […] De ble enige om hva de skulle kreve, og bygde sammen opp argumenter og formuleringer» (feltnotater).
Vi observerte at avviksmeldinger ble brukt i argumentasjon for økt bemanning. Ledelsen arrangerte ad hoc-møter for å håndtere forventet overbelegg i høytider og ferier. Personalets spesialkompetanse var høyt verdsatt, og personalet bidro med å spre sin kompetanse til andre sykehjemsavdelinger og til hjemmetjenestene.
En mer systematisk arbeidsform medførte nye, tettere samhandlingsmønstre pleiepersonalet imellom og bidro til bedre oversikt, pasientsikkerhet, pasientflyt og derved gode pasientforløp. Den daglige samhandlingen mellom legen og sykepleieren utgjorde kjernen i det tverrfaglige samarbeidet.
I tillegg var ukentlige tverrfaglige møter, der også fysioterapeuten og ergoterapeuten deltok, vesentlige for pasientflyten og gode pasientforløp.
Personalet involverte gjennomgående pasienter og pårørende i beslutningsprosesser og i arbeidet mot ønsket helsetilstand, og la derved til rette for pasientenes eierskap til det videre forløpet.
Et godt samarbeidsklima bidro til at personalet utnyttet begrensede ressurser og sikret at den samlede kompetansen ble brukt til pasientenes beste.
Disse forholdene viser at avdelingene som helhet arbeidet innovativt med å utvikle tjenestene, og at summen av den samhandlende innsatsen bidro til et best mulig forløp for pasientene (figur 1).
Hensikten med denne studien var å utforske faktorer som fremmer gode pasientforløp i korttidsavdeling på sykehjem.
Sykehjemspasienter er særlig utsatt for uheldige hendelser på grunn av deres komplekse, multisyke tilstand (17), og det er grunn til å anta at sikkerheten er ytterligere under press for pasienter som beveger seg mellom ulike tjenestenivåer.
Allens (14) begrep «forløpskompleksitet» synes dekkende i denne sammenhengen. Hennes funn viser at systematikk preget både det daglige arbeidet i pleiegruppen, samarbeidet mellom legen og sykepleieren, det tverrfaglige samarbeidet og samhandlingen med eksterne aktører.
Den systematiske arbeidsmåten er i tråd med faglige anbefalinger om standardiserte pasientforløp og bruk av sjekklister i oppfølgingen (8). Arbeidsmåten synes også å samsvare med det Allen kaller «sikring av pasientforløp»: en praksis som er preget av informasjonsdeling og justering av nødvendige elementer til rett tid og på rett sted (14).
Funnene i vår studie viser en tendens til konflikt knyttet til fysioterapitjenesten. Denne utfordringen erkjennes av myndighetene; fysioterapitilbudet på sykehjem er betydelig redusert og mange steder fraværende (18).
Bondevik og medarbeidere (17) fant at pleiepersonalet på norske sykehjem, hovedsakelig sykepleiere, helsefagarbeidere og assistenter, skåret samarbeidet med lege, fysioterapeut og ergoterapeut relativt lavt. I vår studie ble utfordringene søkt løst i det løpende teamarbeidet og gjennom særlige tiltak.
Reeves (19) fremholder at friksjon vil oppstå mellom profesjonsutøvere, og at formelle og åpne beslutningsprosesser er egnet til å bygge bro og skape tillit og samhold mellom yrkesgrupper.
Overordnet sett viser funnene i vår studie at et vedvarende arbeid for et godt tverrfaglig miljø bidro til at pasienter fikk den hjelpen de trengte til rett tid av dem som hadde den tiltrengte kompetansen.
Idealet om brukerorientering er et sentralt element i moderniseringen av offentlig virksomhet og innebærer at brukernes behov settes i sentrum når tjenestetilbudet utformes (17). Det gjøres ved å ta utgangspunkt i pasientens ressurser, behov og ønsker (9).
Funn i vår studie viser at slike idealer langt på vei ble ivaretatt. Pasientene og de pårørende ble involvert i valg, gjøremål og beslutninger – en praksis som samsvarer med idealene om å legge til rette for helhetlige pasientforløp for eldre med kronisk sykdom (9, 10).
Funnene viser at representanter fra kommunens søknadskontor deltok i møtevirksomheten på korttidsavdelingene, og at det var godt samarbeid mellom dem og de ansatte på avdelingene.
Begreper som «samarbeidspraksis» (21) og «samhandlende praksis» (12) beskriver situasjoner der helsepersonell fra ulike profesjoner samhandler med pasienten, familien og de ulike praksisfellesskapene som pasienten inngår i.
Kvangarsnes og medarbeidere (6) argumenterer også for at slik praksis kan forstås som innovasjon. Begrepene synes dekkende for den samhandlingen som foregikk mellom aktørene i denne studien.
Men det kom også frem at kvaliteten på tjenestene ble utfordret fordi den medisinske og rehabiliterende kompetansen var begrenset. Disse utfordringene gjenspeiles i studier som viser et misforhold mellom ambisjoner for det kommunale tilbudet og personalets kompetanse (9, 22, 23).
Korttidsavdelinger preges av økt tempo, tøffere vurderinger og større ansvar (6) – trekk ved helseinstitusjoner som er i tråd med Allens begrep «forløpskompleksitet» (14). Avdelingene er også preget av behov for kompetanseheving (6), lav legedekning, lav bemanning, innleie av ufaglært arbeidskraft og mangel på tid (11).
Mye tyder på at det i dag er behov for avanserte kliniske utdanninger for sykepleiere på masternivå, som gir bredere kompetanse enn de tradisjonelle videreutdanningene (3, 12, 20, 24). Slike tilbud vokser frem i Norge og Norden, og leger anser sykepleiere med denne bakgrunnen som en nyttig ressurs (25).
En styrke for studiens validitet er at vi arrangerte dialogmøter med ansatte innledningsvis og underveis, og at foreløpige funn ble presentert og validert av ansatte i dialogmøter.
Det kan ha påvirket funnene at alle forskerne er sykepleiere. At forskerne som foretok feltobservasjonene, og forskeren som ikke gjorde det, deltok i analysearbeidet, kan ha bidratt til et kombinert innenfra- og utenfra-perspektiv.
Studien fant sted på to sykehjem som er kjent for innovasjon og god kvalitet. Det kan begrense funnenes gyldighet for organisasjoner som har et annet utgangspunkt. Vi mener likevel funnene kan ha overføringsverdi og være til inspirasjon for miljøer som ønsker å arbeide innovativt i korttidsavdelinger.
Kommunale korttidsavdelinger utgjør et viktig trinn i behandlingskjeden, særlig for eldre som gjennomgår krevende faser med kompleks helsesvikt og usikker fremtid. Å sikre gode forløp i disse situasjonene er viktig og krevende.
Studien viser at samhandling om systematikk og flyt i det daglige arbeidet, utvikling av tverrprofesjonelt samarbeid, involvering av pasienter og pårørende, samhandling på tvers av nivåene i helsetjenesten og maksimering av begrensede ressurser var faktorer som bidro til å fremme gode pasientforløp.
Organiseringen av pasientforløpet krevde samhandlende innsats fra flere aktører. Begrenset bemanning og kompetanse synes å være faktorer å rette oppmerksomheten mot i klinisk praksis og videre forskning.
I helsetjenesten
